病历书写规范最新｜新手医生必看，老手也得查漏补缺！
最近一位朋友在朋友圈发了一条“血泪控诉”：“我写了三天病历，被主任批得体无完肤——原来不是我不认真，是没跟上最新规范！”
作为深耕医疗内容多年的自媒体人，我也来帮你梳理一下2024年最新版《病历书写基本规范》，用真实案例+问答形式，轻松get重点，适合转发给同行或医学生朋友～
Q1：现在写病历还用纸质本吗？电子病历有啥新要求？
A：纸笔时代早已过去！根据国家卫健委最新通知，所有三级医院必须使用电子病历系统（EMR），且要实现结构化录入、自动质控、签名留痕。比如，某三甲医院去年因未启用“用药冲突自动提醒”功能，被通报整改——不是不规范，而是技术没跟上。
Q2：主诉怎么写才不踩雷？
A：别再写“头痛头晕3天”这种模糊描述！新规强调：主诉必须精炼、准确、包含时间、部位、性质和程度。举个真实例子：患者说“左下腹痛伴发热2天”，这比“肚子不舒服”更符合规范，也能让急诊医生秒判病情严重度。
Q3：现病史里能写“我觉得……”吗？
A：不能！这是很多年轻医生的误区。现病史必须客观记录患者主诉的演变过程，比如：“患者于3日前无明显诱因出现右上腹隐痛，持续存在，进食后加重，伴有低热（体温37.8℃）”，而不是“我觉得可能是胆囊炎”。主观判断留到“初步诊断”里写！
Q4：签字和时间节点有没有坑？
A：大坑！现在电子病历系统会自动记录操作时间，但有些医生习惯“事后补签”——千万别！去年某医院一例死亡病例因“抢救记录滞后超2小时”，被认定为病历造假，引发医疗纠纷。记住：所有记录必须实时完成，签名即责任。
总结一句：病历不是“应付检查”的工具，而是医疗安全的第一道防线。你写的每一行字，都可能成为未来法庭上的关键证据。
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